NameEmail AddressStreet AddressApartment, suite, etcCityState/ProvinceZIP / Postal CodeCountryArubaCabo VerdeColombiaCuraçaoCôte d'IvoireEl SalvadorHondurasKiribatiLiechtensteinLuxembourgMartiniqueMauritiusMayotteMoldovaMontserratNamibiaNigerPalauParaguayPuerto RicoQatarSaint Pierre & MiquelonSint MaartenTanzaniaTongaTuvaluVenezuelaАвстралияАвстрияАзербайджанАлбанияАлжирАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрменияАфганистанБагамские островаБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБермудские островаБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБританская территория в Индийском океанеБрунейБуркина - ФасоБурундиБутанВануатуВеликобританияВенгрияВиргинские острова, БританскиеВиргинские острова, США.Восточный ТиморВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГонконгГород ВатиканГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКазахстанКаймановы островаКамбоджаКамерунКанадаКенияКипрКитай, Народная РеспубликаКокосовые островаКоморские ОстроваКонго, Демократическая Республика КонгоКонго, Республика КонгоКорея, Народно-Демократическая РеспубликаКорея, Республика КореяКосовоКоста-РикаКубаКувейтКыргызстанЛаосская Народно-Демократическая РеспубликаЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛица без гражданстваМавританияМадагаскарМакаоМалавиМалайзияМалиМалые отдаленные острова СШАМальдивские ОстроваМальтаМароккоМаршалловы островаМексикаМикронезияМозамбикМонакоМонголияМьянмаНауруНепалНигерияНидерландские Антильские островаНидерландыНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияОбъединенные Арабские ЭмиратыОманОстров БувеОстров ДжонстонОстров НорфолкОстров РеюньонОстров РождестваОстров Святой ЕленыОстров Херд и остров МакдональдОстрова КукаОстрова ПиткэрнОстрова Теркс и КайкосОстрова Уоллис и ФутунаПакистанПалестина, государствоПанамаПапуа - Новая ГвинеяПеруПольшаПортугалияРоссияРуандаРумынияСамоаСан - МариноСан - Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСеверная МакедонияСеверные Марианские островаСейшельские островаСенегалСент - Винсент и ГренадиныСент - Китс и НевисСент - ЛюсияСербияСингапурСирияСловакияСловенияСоединенные Штаты Америки (США)Соломоновы ОстроваСомалиСуданСудан, ЮжнаяСуринамСьерра - ЛеонеТаджикистанТаиландТайвань, Китайская РеспубликаТогоТокелауТринидад и ТобагоТунисТуркменистанТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУругвайФарерские островаФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские островаФранцияФранция, МетрополитенФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияФранцузские Южные территорииХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧерногорияЧешская РеспубликаЧилиШвейцарияШвецияШпицберген и Ян - МайенШри - ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжная АфрикаЮжная Джорджия и Южный СэндвичЯмайкаЯпонияДата РожденияРождениеПовышенное давлениеДаНетНезнаюИшемическая болезнь сердцаДаНетНезнаюИнфаркт миокардаДаНетНезнаюНарушение кровообращенияДаНетНезнаюБолезни почекДаНетНезнаю. Ревматические болезниДаНетНезнаюСахарный диабетДаНетНезнаюНарушения свертывания кровиДаНетНезнаюВИЧ/СПИД (HIV/AIDS)ДаНетНезнаюЗаболевание щитовидной железыДаНетНезнаюЭпилепсияДаНетНезнаюЗаболевание кожиДаНетНезнаюЗаболевание десенДаНетНезнаюИнсультДаНетНезнаюАллергииМолокоМорепродуктыАрахисЗлакиЦитрусовыеПлесеньПыльДомашние животныеНикельСульфатыДым (машины, табак и.т.д)ПенициллинЛатексПыльцаУкусы насекомыхАнестетикиСтоматологические материалыМедицинские препаратыГепатитАВСБыли ли хирургические вмешательства за последние 2 годаДаНетКакие?Перечислите медикаменты, которые вы принимали за последние шесть месяцевSubmit
